Meno a priezvisko, adresa:

Obec DRIENOVSKÁ NOVÁ VES 
Stavebný úrad
Drienovská Nová Ves 83
08201

Vec: Žiadosť o povolenie na odstránenie stavby
 
Podľa § 88 ods. 3 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov žiadam o povolenie na odstránenie  stavby ....................................................................................................................................................... (druh, účel, miesto a označenie stavby podľa katastra nehnuteľnosti)
na pozemku parc. č. ................... kat. územie ......................................... v ................ . 
Stavba je v mojom vlastníctve /v spoluvlastníctve s : ................................................................................ 
( meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) vlastníka stavby),  o čom predkladám doklad o vlastníctve.
 
Dôvody odstránenia stavby:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

	Predpokladaný termín začatia prác : ........................................

Predpokladaný termín skončenia prác : ........................................
 
Odstránenie stavby budem vykonávať prostredníctvom  právnickej osoby : 
.......................................................................................................................................................
(Názov a sídlo odborne spôsobilej právnickej osoby, ktorá bude vykonávať odstránenie stavby.)

Alebo :

Odstránenie stavby budem vykonávať svojpomocne, odborné vedenie prác spojených s odstraňovaním stavby bude vykonávať:
.......................................................................................................................................................
(meno a adresu oprávnenej osoby)
 
Pri odstraňovaní stavby použijem / nepoužijem trhaviny. 

Vybúraný a prebytočný materiál bude uložený : ................................................... (resp. ako sa s týmto materiálom naloží )

Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi :
1.	..........................................................
2.	..........................................................
3.	..........................................................
 
Doterajším nájomcom bytov a nebytových priestorov sú zabezpečené náhradné byty, ubytovanie, priestory takto:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Uvoľnený pozemok bude využitý takto:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 
Návrh na opatrenia na susednom pozemku alebo na stavbe, ak sa majú z týchto nehnuteľností vykonávať búracie práce alebo ak sa majú tieto nehnuteľnosti inak použiť :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

...........................................................
mená, priezviská. adresy a podpisy vlastníkov (všetkých spoluvlastníkov) 
U právnických osôb pečiatka, meno, priezvisko, funkcia a podpis oprávnenej osoby

Príloha:
Podľa § 24 ods. 2 vyhl. č. 453/2000 Z. z. , ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona:
1.	doklad , ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k stavbe alebo k pozemkom,
2.	technologický opis prác alebo aj nevyhnutné výkresy úprav pozemku,
3.	v prípade radovej zástavby statické posúdenie, ktorým sa preukazuje zabezpečenie mechanickej odolnosti a stability nosných konštrukcií susedných stavieb a ich bezpečného užívania,
4.	doklady o rokovaniach s dotknutými orgánmi štátnej správy, správcami  sietí technického vybavenia a s účastníkmi konania, ak sa o odstránení stavby vopred viedli
5.	pri stavbách, ktorých odstránenie nebude vykonávať odborne vybavená právnická osoba, vyhlásenie oprávnenej osoby, ktorá sa zaviazala vykonávať odborné vedenie prác spojených s odstránením stavby,
6.	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy,
7.	pri stavbe, v ktorej bolo zabudované jadrové zariadenie, povolenie úradu jadrového dozoru udelené na základe posúdenia dokumentácie o jadrovej bezpečnosti pri vyraďovaní podľa osobitného predpisu
8.	ak ide o odstránenie nehnuteľnej kultúrnej  pamiatky, žiadosť obsahuje aj fotodokumentáciu, dokumentačné výkresy alebo inú dokumentáciu ( napríklad meračskú alebo modelovú)